|
Kroonilise C-hepatiidi diagnoosimis- ja ravisoovitused Riina Salupere, Tartu Ülikooli Sisekliinik Kroonilise C-hepatiidi diagnoosimis- ning ravisoovitused põhinevad Euroopa Maksauuringute Assotsiatsiooni konsensuskonverentsi (European Association for the Study of the Liver, 26.- 28.02.1999) seisukohtadel ning on nii diagnoosimise kui ravi osas rakendatavad ka Eestis. Näiteks on viimastel aastatel Eestis kasutusele võetud C-viiruse RNA nii kvalitatiivne kui kvantitatiivne määramine, määratakse C-viiruse genotüüpi. Ravisoovitustes toodud ravimid on samuti kättesaadavad. Arenenud maades moodustab C-hepatiit 20% ägedast hepatiidist ja 70% kroonilisest hepatiidist. 60% hepatotsellulaarsest vähist võib olla seotud C-viirusega. Haigestumus C-hepatiiti siiski langeb verekomponentide kontrolli ja meditsiiniliste ohutusnõuete kasutamise tõttu. C-hepatiidil on aeglaselt progresseeruv kulg. 15% haigeist tervistub ägedast C-hepatiidist ja 25%l kroonilise C-hepatiidi haigeil on püsivalt normis transaminaasid (AST, ALT), seega ligi 40%l on haiguse suhteliselt healoomuline kulg. Maksatsirroosi arengut soodustab vanus haigestumisel (vanematel inimestel kiirem progresseerumine), samaaegne alkoholi kasutamine, samaaegne B-hepatiit. Hepatotsellulaarne vähk tekib väljakujunenud tsirroosi foonil. Kroonilise C-hepatiidi diagnoosimisel soovitatakse lähtuda järgmistest kriteeriumidest: anti-HCV positiivsus ning HCV-RNA olemasolu veres; ALT (AST) aktiivsuse tõus enam kui 6 kuud (ALT ³ 1,5 korda üle normi); püsivale, kroonilisele maksakahjustusele vastav histoloogiline leid. Diagnostilistest testidest võib kasutada järgmisi meetodeid. Skriiningu jaoks anti-HCV määramiseks peetakse parimaks ELISA testi ning edasi anti-HCV positiivsuse puhul kvalitatiivset HCV-RNA testi. Anti-HCV negatiivsetel kroonilise hepatiidi haigeil soovitatakse siiski ka kvalitatiivset HCV-RNA testi. Genotüübi ja HCV- RNA kvantitatiivne määramine on soovitav ainult juhul, kui plaanitakse kroonilise C-hepatiidi ravi. C-hepatiidi üldist skriiningut ei soovitata, kuid see on vajalik riskigruppides. Riskigruppi kuuluvad näiteks patsiendid, kes on saanud verekomponentide ülekandeid enne 1991. aastat, hemofiiliahaiged, C-hepatiidi haige ema lapsed, narkomaanid, organdoonorid ja hemodialüüsi haiged. Kroonilise C-hepatiidi ravi on tänapäeval vajalik ja võimalik teatud haigeil. Ravi alustamisel arvestatakse histoloogilisi muutusi maksas, seega on eelnev maksabiopsia vajalik. Samuti tuleb arvestada patsiendi vanust, kuid kindlaid vanusepiire küll ei rõhutata. Kliiniliste sümptomite arvestamine pole oluline, sest kroonilise C-hepatiidi puhul pole sümptomite ja histoloogiliste muutuste vahel olulist seost. Ravi otsustus sõltub vireemia tasemest. Ravida soovitatakse ainult neid, kel HCV-RNA on määratav. Kõrge vireemia (> 2 x 106 copies/ml) puhul pole ravitulemus nii hea, kuid kõrge vireemia ei välista ravi. Ravi otsustus peaks sõltuma viiruse genotüübist, genotüüp 1 ei välista ravi, kuigi ravitulemus pole nii hea. Ravi lastel pole väheste ravimuuringute tõttu veenvalt tõestatud, kuigi ravinäidustused lastel on sarnased täiskasvanuile ning ka kasutatavad ravimid on samad. HIV positiivsete patsientide ravimisel peab arvestama, et hepatiidi kulg on neil haigeil kiirem. Kompenseeritud tsirroosiga patsiente võib ravida, kuigi hepatotsellulaarse vähi arengu vältimine raviga pole tõestatud. Normis ALT ja AST puhul soovitatakse ravi mitte alustada, vaid patsienti jälgida iga 4 kuu järgi. Ekstrahepaatiliste nähtude puhul (krüoglobulineemia, glomerulonefriit, vaskuliit) on näidustatud ravi interferoon alfaga või interferoon alfa koos ribaviriiniga. Ägeda C-hepatiidi puhul on ravi diskuteeritav. Kroonilise C-hepatiidi ravi pole otstarbekas alkoholi kasutajail, veenisiseselt ravimite kasutajail ja dekompenseeritud tsirroosiga haigeil. Kroonilise C-hepatiidi optimaalne ravi on interferoon alfa ja ribaviriini kombinatsioon. Ravi kestus sõltub vireemiast ja genotüübist, näiteks genotüüp 2 ja 3 puhul on ravi kestus 6 kuud. Genotüüp 1 puhul on ravikestus 6 kuud, kui vireemia on madal (< 2 x 106 copies/ml), ja 12 kuud, kui vireemia on kõrge. Kui ribaviriin on vastunäidustatud, siis kasutatakse interferoon alfa monoteraapiat. Ravi võib lõpetada, kui 3 kuu järel HCV-RNA on positiivne. Ei ole tõestust, et interferoon alfa annuse tõstmine või igapäevane annustamine ravi tulemust parandaks. Ravi alustamisel peab arvestama nii interferoon alfa kui ribaviriini vastunäidustusi. Interferoon alfa monoteraapia järgse ägenemise puhul soovitatakse interferoon alfa kombinatsiooni ribaviriiniga, kuid ka sel juhul lõpetatakse ravi, kui 3 kuu järgselt HCV- RNA on positiivne. Kroonilise C-hepatiidi haige jälgimisel peab arvestama, et labori analüüsid pole väga head maksahaiguse progressiooni hindamiseks. Siiski soovitatakse AST, ALT, alkaalse fosfataasi ja gammaglutamüültransferaasi määramist iga 6 kuu järel. C-viirusest põhjustatud tsirroosi puhul soovitatakse hepatotsellulaarse vähi skriiningut, seega on otstarbekas näiteks sonograafia ja alfafotoproteiini määramine. Interferoon alfa ja ribaviriini ravi ajal soovitatakse iganädalast vereanalüüsi (erütrotsüüdid, leukotsüüdid, trombotsüüdid) esimese nelja ravinädala jooksul. Interferoon alfa monoteraapia puhul määratakse HCV-RNA ning juhul, kui see on positiivne, ravi lõpetatakse. Lahendamata küsimused on tänapäeval seotud eekätt sellega, et ravi ja ravi monitooring on kallis. Probleemiks on ka raskused vaktsiini valmistamisel, sest HCV infektsioon esineb ainult inimesel ja šimpansil, hcv replikatsioon in vitro on halb ning viiruse valgud on väga muteeruvad, mistõttu antikehad annavad lühiaegse immuunsuse. Tulevikku jäävad veel mitmed praegu lahendamata küsimused. Näiteks HCV määramise standardiseerimine ja hepatotsellulaarse vähi skriining. Kroonilise C-hepatiidi loomulikus kulus ei ole veel selge, milline on normis AST ja ALT haigete pikaaegne kulg. Plaanitakse in vitro mudelite loomist HCV replikatsiooni ja uute ravimite efektiivsuse hindamiseks. Ravi osas on vaja selgitada raviefekti hindamist teatud gruppides, nagu äge hepatiit, normis AST ja ALT, ekstrahepaatilised ilmingud, kompenseeritud tsirroos, samaaegne HBV ja HIV ja säilitusravi tulemuslikkust ravile mitteallujail. Kasutatud kirjandus 1. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C – Consensus Statement. Journal of Hepatology 1999, 30: 956 – 961 2. An International Working Party: terminology of chronic hepatitis, hepatic allograft rejection and nodular lesions of the liver. Am J Gastroenterology 177-181, 8, 89, 1994 |